Nom, Prénom de l'adhérent(e)

(personne ou association)

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

Adresse

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

Téléphone

…………………………………………………………………………………………….

Fax

…………………………………………………………………………………………….

Adhésion à partir de 50 francs :

Don pour l'association :

100 francs 200 francs 400 francs et plus

signature :